Le traitement des anomalies du métabolisme phosphocalcique en dialyse péritonéale
J.P. Ryckelynck – Caen

L’ostéodystrophie rénale en DP : haut ou bas remodelage ?

Le contrôle de l’ostéodystrophie rénale fait partie des critères d’adéquation de la DP. L’ostéodystrophie rénale peut être à haut remodelage (hyperparathyroïdie secondaire), à bas remodelage (ostéomalacie et ostéopathie adynamique) et comprend également l’ostéoarthropathie amyloïde.

Dans les pays occidentaux, l’hyperparathyroïdie ne représente qu’environ 30 % des ostéodystrophies rénales en DP, alors que l’ostéopathie adynamique en représente plus de 60 %. En hémodialyse, l’hyperparathyroïdie est généralement au premier plan.

En DP, l’ostéopathie adynamique est souvent le premier trouble du métabolisme osseux auquel le néphrologue doit faire face. Elle est la conséquence d’un hypoparathyroïdisme relatif ou absolu aboutissant à un remodelage osseux effondré. Depuis de nombreuses années, on connaît l’intérêt du dosage de la PTH 1-84 dont un taux < 90 pg/ml est un facteur prédictif d’ostéopathie adynamique en épuration extra-rénale. Le nouveau dosage de la PTH 7-84 et surtout le rapport PTH 1-84/PTH 7-84 < 1,4 apparaît comme un nouveau marqueur plus fiable d’ostéopathie adynamique.

Lors de l’utilisation d’une solution de DP contenant 1,25 mmol/l de calcium, le transfert de masse péritonéal de calcium diffusible est pratiquement toujours négatif, alors qu’en cas d’utilisation d’une solution contenant 1,75 mmol/l de calcium, celui-ci est souvent positif.

En pratique, lorsque l’ostéopathie adynamique est confirmée en DP, il faut augmenter le taux de PTH afin d’accroître le remodelage osseux. Il est donc conseillé de réduire, voire d’arrêter, toute supplémentation vitamino-calcique et de préférer les solutions de DP les plus pauvres en calcium (1,25 à 1,50 mmol/l). Dans la situation moins fréquente et plus tardive d’hyperparathyroïdie en DP, il faudra, bien entendu, tenter de réduire les valeurs du taux de PTH en proposant une supplémentation vitamino-calcique optimale, en préférant les solutions de DP les plus riches en calcium sans oublier, bien sûr, de réduire les taux de la phosphorémie (chélateurs et diététique).

Commentaire
Dès l’initiation de la DP, la vigilance est de mise concernant l’apparition d’un hyporemodelage osseux. Les seuls dosages de la calcémie et de la phosphorémie sont insuffisants. Le dosage de la PTH 1-84 est indispensable, celui de la PTH 7-84 risque de le devenir.

E. Boulanger